PANITIA MUSTEGAK 2015/2016 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 13.001 / 13.002
SMA NEGERI 1 SUKOSARI
Sekretariat : Jln.Raya Kawah Ijen Sukosari 68287 Telp (0332) 321756
Sukosari, 25 April 2016
No                   : 01/MUSTEGAK/Pan.PRAMUKA/IV/2016
Perihal              : Permohonan ijin orang tua


Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid
Di tempat

                       
Sehubungan akan di laksanakannya MUSTEGAK (Musyawarah Penegak) dalam rangka pemilihan dan pergantian pengurus Pramuka Gugus Depan pangkalan SMA Negeri 1 Sukosari 13.001-13.002  yang akan di laksanakan pada :
Hari                 : Kamis
Tanggal            : 5 Mei 2016
Pukul               : 07.00 WIB s.d Selesai
Tempat             : SMA Negeri 1 Sukosari

Maka, mohon kiranya Bapak/Ibu orang tua/Wali murid untuk mengizinkan putra/putri anda untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala sekolah selaku                                                                                                       
Ka Mabigus SMA Negeri 1 Sukosari                                                                 Pembina Pramuka                                                     


Drs. Bambang Pramono, M.Pd                                                                          Nur Ayu Ningsih
NIP. 19611116 198703 1 010                                                                            NIP. -
                                                                                                           
......................................................................................................................................................................................................
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua / wali dari :
Nama               : ................................................
Kelas               : ................................................                                                 
Mengijinkan / tidak mengijinkan anak tersebut mengikuti kegiatan Persami.

Orang Tua / Wali


..................................................